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Bisphosphonates et risque d'ostéonécrose de la mâchoire : les éléments d'une pensée rationnelle

dernière mise à jour : novembre 2009

Deux situations doivent être distinguées: celle de l'utilisation des BP à forte dose chez des patients atteints de pathologies malignes et celle de leur prescription dans le cadre d'affections bénignes comme l'ostéoporose ou la maladie de Paget.


Qu'entent-on par ostéonécrose de mâchoire ?

Sa définition est avant tout clinique: « Mise à nu d'une surface d'os de la région maxillo-faciale (Figure 1), ne cicatrisant pas après huit semaines d'évolution, constatée par un professionnel de santé, chez un patient qui reçoit ou a reçu des BP et n'ayant pas eu de radiothérapie de la sphère crânio-faciale ».

Avant huit semaines, la constatation d'une mise à nu de l'os alvéolaire doit faire suspecter ce diagnostic et impose un suivi étroit de l'évolution chez un patient à risque et lorsque les autres diagnostics différentiels ont été éliminés (gingivite et parodontite, abcès dentaire simple, tumeurs osseuse, métastases, lésion cavitationnelle ostéo-nécrotique neuropathique…).


Quelle est l'incidence de cette complication dans les deux principales conditions de prescription ?

Sa fréquence est très différente selon que les BPs sont utilisés dans le traitement des métastases osseuses ou dans celui de l'ostéoporose.

-En cancérologie, l'incidence de l'ONM dans les séries rétrospectives est estimée entre 1 et 10% des patients atteints de myélome multiple ou de cancer du sein, qui sont les deux indications principalement concernées.

- Dans le cadre du traitement de l'ostéoporose, la situation est radicalement différente. Les patients n'ont pas ce profil à risques multiples et les données d'incidence sont fondées sur de petites séries rétrospectives ou des cas de pharmacovigilance rapportés au nombre de cas traités. L'incidence serait entre 1/10 000 et 1/100 000 patients-années et plutôt plus proche de ce dernier chiffre. Les données 2007-2008 confirment la stabilité du nombre de cas rapportés alors même que cette complication est désormais mieux connue. Il faut donc mettre en perspective ces quelques dizaines de cas avec des millions de femmes traitées et ce, pendant des années. De surcroît, l'imputabilité des BP dans la survenue des ONM n'est toujours pas clairement établie chez ces patients traités dans le cadre d'une ostéoporose en partie du fait du manque de données sur l'incidence de l'ONM dans la population générale.


Quelles sont les précautions à prendre chez un patient devant recevoir un BP ?

- En cas de pathologie maligne, un bilan dentaire pratiqué par un chirurgien dentiste ou un stomatologue, ainsi qu'un panoramique dentaire (avec ou sans clichés rétro-alvéolaires (Figure 2) et/ou scanner en cas de doute sur un foyer infectieux) sont indispensables avant l'instauration du traitement par BP, (hors cas d'urgence, hypercalcémie en particulier)
Ultérieurement, un suivi bucco-dentaire régulier, tous les 4 mois selon l'AFSSAPS (1), est indispensable chez les patients souffrant de pathologies malignes, même en l'absence de tout symptôme. Chez ces sujets, il est recommandé d'éviter tout geste dentaire traumatisant (extraction, traitements parodontaux chirurgicaux) au cours du traitement par BP et d'interdire la pose d'implants.

- En cas d'ostéoporose ou de maladie de Paget, les recommandations de l'AFSSAPS (1) soulignent là aussi la nécessité d'un bilan bucco-dentaire initial, suivi des soins dentaires nécessaires, lesquels ne doivent cependant pas retarder la mise en route du traitement par BP en cas de risque fracturaire élevé, soit beaucoup de nos patients justifiant d'un traitement.
Une surveillance bucco-dentaire annuelle est préconisée avec un avis spécialisé plus précoce si des anomalies buccales (mobilité dentaire, douleur, gonflement, inflammation de la muqueuse gingivale) apparaissent, ainsi qu'une bonne hygiène bucco-dentaire, c'est-à-dire les recommandations de bon sens que l'on fait à toute la population.

Parce que 75% des ONM sont secondaires à un geste dentaire, un certain nombre de gestes et de précautions spécifiques sont à prendre (antibiothérapie, qualité des sutures…), d'où la nécessité d'informer les dentistes de la prise de BP.
Mais aucun geste n'est actuellement contre-indiqué, y compris la pose d'implants, chez les sujets traités dans le cadre d'une ostéoporose, quelle que soit l'ancienneté et le mode d'administration du traitement (voie parentérale ou per os).
L'existence de facteurs de risque associés tels qu'une mauvaise hygiène bucco-dentaire, la prise de médicaments hyposialiques doit malgré tout être recherchée et imposer la prudence.


Quel est le pronostic de l'ostéonécrose de mâchoire ?

Des publications récentes décrivent une régression des lésions dans 1 cas sur 2, associée à la disparition de l'exposition osseuse permanente, facteur de pérennisation. Du fait de la plus grande fréquence de cette complication en pathologie maligne, la prise en charge a été beaucoup plus précocement standardisée et codifiée en cancérologie ; elle s'améliore encore parallèlement au dépistage. Dans tous les cas, tout patient chez qui est découverte une ONM doit être adressé au plus vite dans un service de chirurgie maxillo-faciale spécialisée. Tout geste chirurgical doit être évité avant cette prise en charge et le traitement limité à des antiseptiques locaux et à des antalgiques. Le médecin prescripteur des BP doit être informé ; la décision de poursuivre ou non le traitement doit se faire au cas par cas.


A l'instauration d'un traitement de l'ostéoporose par BP, le patient doit être informé, sans alarmisme, de l'existence de cette complication certes grave mais exceptionnelle, des moyens de la prévenir par un suivi dentaire annuel et la nécessité de l'hygiène dentaire.

(1) Recommandations de l'AFSSAPS sur la prise en charge bucco-dentaire des patients traités par bisphosphonates 19/12/2007 (www.afssaps.sante.fr)

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